所有医院将实行DRG/DIP付费，新游戏规则将带来怎样的蝴蝶效应

1月26日，国家医保局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖全国所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

意味着在经历2019年30个城市DRG试点，2020年71个城市DIP试点后，DRG/DIP支付将正式在全国所有医院落地执行。

这场历时多年医保局“最”重磅的医疗改革终于正式落地，将如何改变中国大健康生态下所有利益相关方？

01

医院向“价值医疗”转型，

区域内医院利益共享形成紧密型医共体

本次“计划”是在2019-2021年试点基础上，通过2022-2024（三年）逐步推进，在2025年底正式实现DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构。

* 符合条件的医疗机构：1、开展住院服务2、纳入医保定点付费 （包括医保定点付费的非公医院）

统筹地区、医疗机构全覆盖

• 以省（自治区、直辖市）为单位，按2022年覆盖40%、2023年再覆盖30%、2024年完成剩下的30%，三年进度来逐步落实统筹地区符合条件开展住院服务的医疗机构开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

病种全覆盖（原则上达到90%）

• 按三年实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。

医保基金全覆盖（原则上达到70%）

• 按三年实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出的70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。

• 剩余30%体现了医保对于技术创新、危急重症救治等而导致费用超出DRG/DIP基准价格的病例，给予一定的空间，鼓励临床创新和诊治危急重病。

DRG/DIP最直接的利益相关方是下游医疗机构，并倒逼医疗机构主动成为医保基金的控费同盟。

DRG/DIP概念及付费规则详解

价值医疗被卫生经济学家认为是最高性价比的医疗，即以相同的或更低的成本提升医疗质量。

通过DRG/DIP付费改革，可建立医保对医疗机构支付管理和激励更有力的约束机制，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素。相当于设立了每年医保支付的最上限，解决了医保监管与医院实际营收此前信息不对称问题，使医保支出透明可控。

以此为基础，根本上改变中国医疗机构长久以来“冗余”的运营管理机制。从当前粗放式规模扩张，转向更注重成本控制、更体现医疗服务价值的精细化管理，从而实现医院高质量发展。

DRG/DIP结算由统筹区域内医疗机构的医保基金统筹实施，将统筹区域内医疗机构的利益捆绑在一起，再加上信息系统的互联互通，“紧密型”医共体终于冲破最后一公里，真正落地执行。

* 医疗共同体成员医院的人、财、物统一调配，经济利益一体化，属于紧密型医共体，是较为有效的医疗共同体形式。此前由于公立医院性质、资源和利益等关系，紧密型医共体的推广仍存在不少障碍。

由于医保总额区域共享，区域内各医院之间将自发的相互监督，任何高成本、高套分值行为将会影响其他医院的利益，引起同行不满。因此，未来下游的采购主体或将以紧密型医共体为单位。

• 截止2020年底，全国已组建县域医共体4028个，71%试点达到紧密型标准。

02

医疗信息化企业获益明显

大健康企业业务模式、组织架构或将重塑

医疗机构的变革直接产生“蝴蝶效应”将直接影响生产和流通企业的业务模式及组织架构。

医疗信息化是促进医疗服务体系转型的重要途径。从20世纪90年代中期开始，中国进入了全院规模管理信息系统发展。截止目前，医院信息管理系统、电子病历等传统医院信息化建设已相对成熟。而区域内互联互通仍尚欠缺。

• 根据中国医院协会信息专业委员会数据，2019-2020年电子病历、LIS、PACS等主要系统在三级医院的应用比例已提升到96%、95%、92%。

由于所有DRG/DIP支付要通过系统结算，因此信息化不能仅停留在院内，医保、卫健委、医院三端信息化互联互通成为必选项。

• 医保局负责权重测算、支付标准测算及医保支付定价等；

• 卫健委负责临床质量监管及医疗服务绩效评价等；

• 医院需对接医保局、卫健委系统提供运营管控、临床路径等。

以此带来的医疗信息化增量市场将超过百亿。

• 医保端及卫健委端：每个市级平台建设费用约300万，估算或为医疗信息化带来约18亿市场。

• 医院端：每个医院包括绩效考核、质量分析、成本核算等子系统，绩效考核系统价格在百万元以上。估算2022-2024年医疗信息系统市场增量或分别为约163、122、122亿元。

在此背景下，中国医疗信息化企业将首先从中获益。2020年中国医疗信息化头部梯队包括：卫宁健康（市场占比3.6%），东华软件（占比2.6%），万达信息（占比2.4%），东软集团（占比2.3%）。

DRG/DIP下医院的药品、耗材等从资产转变为成本，促使医院成为医保支出控费同盟，愿意主动寻求价格更低的产品从而控制成本。

于此同时，医院要获得较高的病组支付需要较高的分值系数，而分值系数取决于患者疗效（包括疾病难度、病床周转率等），因此提升医疗质量非常关键。

控制成本：性价比成产品竞争首要因素，“国采”“国产”或更具价格优势

2018年第一轮4+7药品带量采购开始，或许就在为DRG/DIP的落地打基础。

从第一批药品国采（25个品种、31%中标率、52%降幅）到2021年第五批药品国采（61个品种、78%中标率、52%降幅），可以看到采购药品数量、中标率越来越高，第五批国采也是目前外资中选企业数历史最高的一次。通过带量采购，截止2021上半年已累计减少支出约1500亿元。

从细分领域来看，原研药、创新药、生物制剂（胰岛素）、高值耗材（心血管、骨科、眼科、牙科）、IVD领域的产品已全面展开带量采购。未来牵涉到病种付费，医院选择“国采”外产品的可能性或越来越小。

与外资产品相比，“国产”或在价格方面有一定优势；且随着中国药械企业的技术进步及配套产业链成熟，加上国家层面政策支持，资本涌入等利好，“国产”的创新和质量也越来越高。

以医疗器械为例，中国本土企业技术较成熟且市场份额超过50%的细分领域包括：

• 植入性耗材中的心血管支架、心脏封堵器、人工脑膜、骨科植入物中的创伤类及脊柱类产品等；

• 大中型医疗设备中的监护仪、DR等；

• 体外诊断领域的生化诊断；

• 家用医疗器械中的制氧机、血压计等。

此外，“国产”如今已不局限于中国本土企业，一些在中国拥有全价值链的跨国企业也逐渐实现了“国产化”，获得了价格优势。

医疗质量：能提高疗效的创新产品仍具技术优势

DRG/DIP似乎就想达成这样的效果；而要提升医疗质量除了通过提升医生水平外，很多时候仍然要依靠创新的技术和产品，这些产品的成本往往也比较高。

这需要考验终端地方的智慧，在设定DRG/DIP的标准时哪些入分组、哪些不入。

• 比如此前试点时，浙江省将机器人辅助手术在DRG项目里另外设立了一个收费项目，折中找到一个方式既有利于新技术的方式又有利于医保控费。

可以预见DRG/DIP支付标准的设置不会“一刀切”，仍会保留一定的发展空间给上游创新。

对于大健康上游产业来说，在一些技术壁垒较高的领域，无论从创新能力还是市场份额而言，中国本土企业仍处于追赶阶段，因此从产品性能角度，单靠本土企业不能完全覆盖下游的所有需求。

价值医疗趋势下，疾病为导向一体化解决方案更有整体优势

在价值医疗要求下，药械企业一方面要提升产品的临床疗效和技术价值，另一方面也要找到产品在DRG/DIP每个病种项目中的最优成本定位。因此能提供以疾病为导向一体化解决方案的供应商更有优势。

就像遇到疑难杂症时，一般会启用多学科联合会诊（MDT）。近年来，上游企业以疾病为导向的创新融合成为趋势。比如，

• 西门子医疗以其诊断领域最全产品线优势，建立影像诊断科研联盟，打破CT、MRI、核医学，甚至超声、介入治疗、放疗的界限。

• 爱德华生命科学提出“Heart Team”医疗团队概念，所有核心业务从外科、经导管到监护全方位专注于结构性心脏病。

• 飞利浦成立Solution Center整体解决方案中心，从内部打破壁垒，以此带动整个组织架构转型。

• 罗氏新增中国产品管线策略团队，包含了财务、策略与运营优化部、竞争信息团队。

中游代理商在大浪淘沙后也全面向平台化转型，头部企业凭借此前在渠道整合的优势以及产品的规模化效应建立起疾病为导向一体化解决方案。比如国药口腔、迈迪顶峰等。

那么，未来患者想用更好的（医保外）药品耗材是否可以自费？

对此，专家认为或可能的解决方法是重新设一个DRG/DIP之外的目录，把较好的药品或医疗资源加入例外项目。

而此前国务院也提出了针对不同医疗场景的多元化支付意见。

2021年9月，国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知，提出针对不同场景采用多元复合支付方式，

• 针对住院病人，DRG/DIP付费为主；

• 针对精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费；

• 门诊费用按项目支付。

以商业医疗保险为首的多元化支付仍然是减轻医疗经济负担重要补充，尤其在非公医疗机构。

然而不得不承认DIP/DRG的结算将自费转为成本项，使医院更倾向于医保内的服务，因此进医保似乎变得更为重要。对于没有纳入医保的价格较昂贵的药品耗材，其市场份额可能会受一定影响。

• “十四五”纲要指出，中国将以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充，扩大医疗服务资源供给。

有人说，未来在中国的医疗企业就设立两个业务部门，一个针对集采，一个专注创新。

• 近年来，产品线多且领域广的跨国药械企业，已开始针对集采的组织架构调整。
  

  比如诺华、阿斯利康、赛诺菲、欧加农等纷纷成立集采（VBP）团队。

那DIP/DRG支付下，这些药械企业或将设立两个部门：一个针对医保内市场，一个针对医保外市场。

2022-2024或将是“规则”不断动态调整的三年，势必带来新的机遇。到2025年，全新“游戏规则”下，或也将重塑大健康产业新格局。

来源：MedTrend医趋势

 编辑：玛 雅
审核：治 鑫
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